讽刺的是，如果回去看看开始这一切的书《改造企业：再生策略的蓝本》，作者还特别告诉读者，要成功，就得把每个人包括在内。他们也特别说明，建立新流程没有按部就班的方法。

现在商业书的最后一两个章节，通常都在教人要怎么正确解决事情。我很喜欢《改造企业：再生策略的蓝本》这本书的原因是，书未讨论了一些再造计划可能出错的情况，而不是给一个解决问题的“药方”。书里面还有一个章节在讨论流程出现问题的预兆，那非常有用，像是数据冗余是内部信息破碎的象征，库存缓冲能够应付不确定的供应量。提供解决办法和描述错误和问题的不同在于前者限制思维，后者拓展思维。

相对来说，六标准偏差并非从一片空白开始，而是从目前的流程开始。许多人批评这个方法只提供改善空间，却无法带来任何根本变化或创新。我想多数人都忽略了一件事。六标准差控制流程，而流程控制原先就是为了控制机器。如果工作对象是机器，这没问题，但如果对象是人呢？

我有一本用六标准偏差来打造营销流程的参考书，里面有许多监控工作进度和记录阶段审查标准的评估。这些评估是为了让营销流程有所规范和标准。但为什么我要雇用一些聪明、有创造力又善于人际往来的人来填文件评估和监控流程的琐碎细节？明明他们就该努力想出新产品概念和新的营销活动。这岂不是要让营销部门变得一团混乱吗？

几年前，我在教其他顾问用工具解决问题时，用了图1以六标准偏差理论其中一个用来找出根本原因的工具，“石川图”，或称“鱼骨图”。

图1：鱼骨图

上面图1讨论汽车问题的例子让我困扰了好几年，我常想找个更好的例子，却找不到喜欢的。后来，我发现问题不在车子，而在这个鱼骨图。

车子无法发动可能有五个因素——人、机器、零件、方法、环境。最明显的答案是电池没电，机器的问题，但如果问为什么电池没电，那是因为没有熄灯——最终是人的问题。看看图中的物件因素，车子故障、抗冻剂没了、没如期付款被收回、或开车的人不知道怎么发动——这些都是人的问题。

事实上，大概所有营运问题都是人的问题。甚至许多制造设备问题其实都是人为使用不当，或者没有定期维修的问题。在人创造的世界里，很难找到一个不是人造成的问题。