亚当斯的事故因果连锁论概述
亚当斯(Edward Adams)提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型,在该理论中,事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误,其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
该模型以表格的形式给出:
管理体制 | 管理失误 | 现场失误 | 事故 | 伤害或损坏 | |
---|---|---|---|---|---|
目标组织机能 | 领导者在下述方面决策错误或没做决策: 政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予 |
安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽: 行为 责任 权威 规则 指导主动性 积极性 业务活动 |
不安全行为 不安全状态 |
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故 |
对人 对物 |
在该因果连锁理论中,第四、五个因素基本上与博德的事故因果连锁理论相似。这里把事故的直接原因,人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来,不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题,采用现场失误这一术语,其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。
该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽,企业领导人决策错误或没有做出决策等失误,对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题,它涉及到管理体制,即有组织地进行管理工作,确定怎样的管理目标,如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范,它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急,工作基准及指导方针等重大问题。