什么是以药养医

以药养医是以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。 以药养医是起源于1950年代的中国医疗体制。2011年10月，北京启动解决“以药养医”现状的大医院改革，试点进行医院药房“托管”的举措，以此切断“以药养医”。2012年1月，卫生部部长陈竺表示要在“十二五”期间全面取消以药补医。2015年6月1日，国家发改委取消绝大部分药品政府定价，其中除了对麻醉、第一类精神药品仍暂时保留最高出厂价格和最高零售价格管理。

以药养医的表现

购销表现

“以药养医”在公立医院药品购销和处方行为上主要有以下体现：

(1)医疗费用中，药品费用所占比重很高，全国平均在45%左右，从能够找到的资料看，中国是世界上药占比最高的国家；尽管医疗总费用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等发展水平国家中属于偏低水平，但药品费用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的国家之一。

(2)药品价格越高，购销量越大。

(3)药品供货商针对医院的返利现象普遍存在，其中药品采购款回款周期长达6个-12个月，相当于药品供应商长期向医院提供一笔无息贷款，这实际上是一种隐性返利。

(4)回扣现象普遍存在，由此导致的过度用药、滥用药现象很严重。

以药养医的制度模式

无论哪种医疗保障制度模式，全球医疗保障制度面临着医疗费用日益上涨的压力。医疗费用上涨有多种原因，最主要的两个原因是人口老龄化和医疗技术进步。全球医疗技术的提高使得越来越多的致命疾病可以医治，但另一方面则不可避免医疗费用的上涨。在此背景下，中国国民卫生费用的开支在国民生产总值中的比例也不断上升，政府难以支付，不得不把医院推向市场，出台以药养医政策。

1989年，卫生部、财政部、国家物价局联合发文，提出全面实施医疗机构承包制，医疗机构实行自主管理、自主经营、自主支配财务；允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。

1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》：“正常医疗任务前提下，可建立特诊室，配备高水平医护人员，提供高质量服务，实行高收费(公费、劳保医疗不予报销)，向社会开放。”

经费来源

中国医疗机构的经费来源包括3个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。地方财政拨款取决于地方政府的财政能力，而非医院的实际预算。基层属集体所有制的医疗单位，则由所在乡镇筹款和县财政拨款资助。乡镇卫生院属于差额拨款单位，县财政只负责一半工资，另一半需要卫生院自己创收。而乡镇负债累累，财政难以为地方医疗事业拨款。

以全国医疗机构为例，国家拨款仅占总支出的1/4多，其余近3/4的费用要靠医院收入来解决。而医疗服务收入则被物价局的价格限制住了，护理费、手术费、诊疗费，这类费用已远远低于家政和小时工的费用。医务人员的劳动价值没有得到承认，不得不依靠药品差价来维持医院运转和福利分红。

2006年国务院发改委等把部门联合发布《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》的规定：“县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25%以内。药品实际购进价是指扣除各种折扣后的价格。”药品批零差价使得医疗机构可以从销售西药、中成药和中草药的收入中分别获得15%、16%和20%的利润，医院鼓励医生多开药。这个规定迫使医院采购进价高的药，不再使用降价多的药。

通过以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。据卫生部统计，在医院收入中药费的比重平均约为60%以上，少数中小医院达到70%-80%。

以药养医的发展

20世纪50年代，在经济十分困难的情况下，为了维持公立医院生存发展，国家明确公立医院可以将药品加价15%后向群众提供。 1981年3月，为扭转卫生机构不善于经营核算的局面，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，在此基础上，1985年中国正式启动医疗改革，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。以“只给政策不给钱”为主导思想，和以“建设靠国家，吃饭靠自己”为主要精神的第一次医改，在刺激医院创收，弥补收入不足的同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。

这一时期，医药代表出现，他们成为医药企业与医生之间的重要纽带角色。在这个逐步推高药品价格的利益链条中，药品零售价格的40%~60%留在了医生和医药代表环节。药价的虚高也随之出现。

2005年国务院发展研究中心发布的医改研究报告称，中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。

2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。2009年，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》。指导意见指出，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病，切实缓解群众看病贵、看病难问题。

2009年10月，发改委出台《国家基本药物零售指导价格表》控制基本药物价格。

2010年9月安徽省首次按照新的模式集中采购时，由于让中标企业自选配送商，导致配送企业过多，市场分散成本增加配送滞后，后来不得不重新调整。

2011年10月20日，北京启动解决“以药养医”现状的大医院改革，拟推出一系列具体政策，包括在各医院减少药品数量，适度提高市民医药费中诊疗价格所占比重，并试点进行医院药房“托管”的举措，以此切断“以药养医”。

2011年11月21日，国家发改委副主任兼国务院医改办主任孙志刚表示，国家基本药物制度正在酝酿完善，安徽模式的一些做法经完善后，可能向更大范围推广。据消息人士透露，基层用药应可得到更大自主权；另一方面，基本药物集中招标采购的安徽基药采购模式中，借鉴国外的“双信封”制度有可能稍作改动，移植到大医院的药品招标采购中。

2012年1月，卫生部部长陈竺表示，“十二五”医改需要突破八个关键问题，取消以药补医是其中之一。陈竺在2012年全国卫生工作会议上，为取消“以药补医”列出时间表：2012年先行在300个县试点推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。

以药养医的国家调控

2015年6月1日，国家发改委取消中国绝大部分药品政府定价，其中除了对麻醉、第一类精神药品仍暂时保留最高出厂价格和最高零售价格管理外，对其他药品政府定价均予以取消。

根据此次取消药品定价方案，对大部分药品政府定价予以取消，不再实行最高零售限价管理后，将按照分类管理原则，通过不同的方式由市场形成价格。

其中，对于2000多种医保基金支付的药品，将通过制定医保支付标准管理；对于200多种专利药品和独家生产药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格；对于医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格。